Extériorisation du boitier d’un PM évoluant depuis 03 mois dans un contexte d’apyrexie

Figure 1 : Extériorisation du boitier du pacemaker double chambre avec écoulement purulent

Auteurs :
Meryem BENNANI, Jaouad NGUADI, Abdelillah BEN EL MEKKI, Jamal KHEYI, Hicham BOUZELMAT, Ali CHAIB

Service de Rythmologie, Centre de Cardiologie, HMIMV-RABAT

Découvrez l’histoire clinique assez singulière de ce patient de 67 ans, porteur d’un PM double chambre implanté en 2011 pour BAV complet symptomatique, vu en consultation en juillet 2020 pour prise en charge d’une extériorisation du boitier du PM évoluant depuis 03 mois dans un contexte d’apyrexie.

Homme de 67 ans, diabète de type 2 depuis 04 ans sous ADO

Histoire Clinique : Patient vu en consultation de rythmologie en juillet 2020 pour extériorisation du boitier avec écoulement jaunâtre (Figure1) sans altération de l’état général ni fièvre évoluant depuis 3 mois (le patient est resté confiné chez lui en raison de la pandémie COVID-19). L’interrogatoire ne relève ni soins dentaires, ni transfusion récente, ni prise médicamenteuse ou drogues intra veineuse.

Clinique : TA : 126/80 mmHg, FC à 60 bpm, Température : 37°C. Pas de souffle à l’auscultation cardiovasculaire. Absence de point d’appel clinique infectieux.

ECG (Figure 2) : ECG (Figure 2) inscrit un rythme électro entrainé à 60 bpm avec FA permanente. (Passage en arythmie depuis 01 an et commutation de mode en VVI)

Figure 2 : ECG de surface

Question 1: quel diagnostic évoquez-vous ? Quels bilans complémentaires demandez-vous ?

Réponse : Les sociétés savantes réalisent une distinction courante et simple entre une infection locale du dispositif et une infection affectant également la circulation sanguine, les sondes et / ou les valves cardiaques (1). Sandoe et al (2) proposent une définition plus précise dans le tableau ci-dessous:

Pour notre patient :
• Il existe un exsudat purulent du site d’incision avec déhiscence de la plaie, une érosion à travers la peau ainsi qu’une exposition du boitier.
• Le bilan biologique est négatif : GB à 5700 éléments/mm-3 , CRP à 0,9 mg/L et Procalcitonine à 0,01 microg/L. Les écouvillons des sécrétions issus de la plaie et les hémocultures restent stériles.
• A l’échocardiographie transthoracique, il n’exite pas d’éléments mobiles ou de végétations sur le trajet des sondes de pacemakers en place, ni au niveau de la valve tricuspide (données confirmées par l’ETO). L’IT est minime sans HTAP (Figures3 et 4).

Figure 3: ETT : Incidence apicale 4 cavités visualisant les sondes de PM au niveau des cavités cardiaques droites, sans éléments mobiles

Figure 4 : Flux d’IT en Doppler continu, sans HTAP.

Il s’agit donc d’une Infection de la loge du pacemaker non compliquée.

Question 2 - Au vu de la situation clinique, quelles sont les indications et les modalités de prise en charge ?

Réponse : D’après les recommandations européennes (1) sur la prise charge de l’endocardite infectieuse une antibiothérapie individualisée et basée sur les résultats des différentes cultures réalisées est indiquée avec extraction complete du matériel implanté (Tableau 1). Notre patient est mis sous antibiothérapie selon les recommandations pendant deux semaines avec surveillance clinique et paraclinique rapprochée avant ablation de matériel.

Tableau 1: Récapitulatif des recommandations de l’ESC 2015 (1)

Tableau 2 : Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection « locale »

Pour notre patient, l’implantation du PM étant ancienne (datant de 9 ans), une extraction de matériel par laser EXCIMER (Photos et vidéos ci-dessous) a été réalisée dans notre formation avec implantation d’une sonde d’électrostimulation systolique provisoire ipsilatérale jugulaire (patient dépendant d’une stimulation définitive).

Procédure d’extraction Laser Excimer : 1. Procédure sous anesthésie générale, montée d’une sonde provisoire fémorale droite. 2-3. Après drapping et préparation du site d’extraction, incision et explantation du boitier avec premiers prélèvements bactériologiques, Libération des sondes de pacemaker, calibrage et mise en place d’un mandrins bloqueurs LLD n°2. 4-5. Retrait des sondes par gaine Laser 16F.

6. Sonde ventriculaire après extraction. 7. Ponction de la veine jugulaire ipsilatérale et mise en place d’une sonde stimulation connectée à un boitier externe.

Question 3: Quel est le timing pour la réimplantation d’un nouveau PM?

Réponse : La réimplantation d’un PM monochambre controlatéral (patient en FA avec Infection de la loge du boitier) est réalisée 3 semaines après son admission, et 72 heures après la dernière culture des bouts de sondes extraites (revenue négative) (3) (Tableau 3). De façon parallèle, la sonde d’électrostimulation systolique provisoire ipsilatérale est retirée.

Tableau 3 : Conduite à Tenir concernant la réimplantation en cas d’infection de la loge du PM et/ou endocardite infectieuse sur PM (3)

Conclusion :
L’infection de DEIC est une entité distincte.
Il existe plusieurs formes cliniques allant de la simple infection de la loge à l’endocardite infectieuse.
La négativité des bilans biologiques et échocardiographiques dans ce contexte ne dispense pas de l’extraction ni de la nécessité d’une antibiothérapie rigoureuse.
L’extraction par laser est une option thérapeutique prometteuse dans les extractions de sondes de DEIC, évitant dans beaucoup de situations le recours à la chirurgie.

Références bibliographiques :
(1)Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015: 36:3075–128.

(2)Sandoe JAT, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rh. J Antimicrob Chemother 2015 F70(2):325–59.

(3)Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management. A scientific statement from the AHA. Circulation, 2010;121: 458-477.

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